แจ้งความประสงค์ - เป็นผู้กำกับดูแลผู้ถูกปล่อยชั่วคราวในศาลแขวงขอนแก่น

:: ส่วนที่ 1 :: ข้อมูลส่วนตัว

ชื่อ - สกุล

โปรดระบุข้อมูล

อายุ (ปี)

กรอกเฉพาะตัวเลข

โปรดระบุข้อมูล

หมายเลขบัตรประชาชน

กรอกเฉพาะตัวเลขไม่ต้องเว้นวรรค

กรุณากรอกหมายเลขบัตรประชาชน

อยู่บ้านเลขที่

บ้านเลขที่

กรอกบ้านเลขที่

ชื่อหมู่บ้าน

กรอกชื่อหมู่บ้าน

หมู่ที่

กรอกหมู่ที่

ตำบล

กรอกตำบล

อำเภอ

กรอกอำเภอ

จังหวัด

กรอกจังหวัด

:: ส่วนที่ 2 :: ข้อมูลการเป็นผู้นำชุมชน/การทำงาน/การประกอบอาชีพอื่น

ปัจจุบันเป็นผู้นำชุมชนในตำแหน่ง

ตำแหน่งในตอนนี้ เช่น ผู้ใหญ่บ้าน, กำนัน, ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน, อสม. เป็นต้น

กรอกปัจจุบันเป็นผู้นำชุมชนในตำแหน่ง

เป็นผู้นำชุมชนในตำแหน่งปัจจุบันมาแล้วเป็นระยะเวลา (ปี)

กรอกเฉพาะตัวเลข

กรอกระยะเวลาการดำรงตำแหน่ง

ก่อนดำรงตำแหน่งปัจจุบัน เคยดำรงตำแหน่งใดบ้าง (ถ้ามี)

กรอกตำแหน่ง และระยะการดำรงตำแหน่ง (ปี) เช่น กำนัน 1 ปี, ผู้ใหญ่บ้าน 3 ปี เป็นต้น

อาชีพอื่นหรือรายได้อื่น นอกจากการเป็นผู้นำชุมชน (ถ้ามี)

อาชีพอื่นหรือรายได้อื่น นอกจากการเป็นผู้นำชุมชน

แนบภาพถ่าย

ถ้าใช้โทรศัพท์ ให้แตะ 2 ครั้ง เพื่อเลือกภาพ

กรุณาแนบภาพถ่าย

ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นที่ได้บันทึกเป็นความจริงทุกประการ

กรุณาตรวจสอบความถูกต้องก่อนการบันทึกข้อมูล